La אוסטאופורוזיס ושבריריות הם הפכו לבעיית בריאות ציבורית אמיתית ושקטה. אנו חיים זמן רב יותר, אך לא תמיד עם עצמות בריאות, וזה מתבטא ביותר שברים בחוליות, בירך, בשורש כף היד או בעצם עצם הזרוע שמשפיעים על האוטונומיה, איכות החיים ואפילו על הישרדותם של קשישים רבים.
בספרד, השברים הנפוצים ביותר עקב אוסטאופורוזיס שברים אלה מהווים מאות אלפי מקרים מדי שנה, עם השפעה בריאותית וכלכלית עצומה, אך גם מחיר אישי גבוה מאוד: כאב כרוני, אובדן ניידות, דיכאון וסיכון מוגבר למוות. החדשות הטובות הן שכיום יש לנו כלי אבחון, תרופות יעילות ביותר ואמצעי מניעה אשר, כאשר משתמשים בהם נכון, יכולים למנוע חלק ניכר מהשברים הללו.
מהי אוסטאופורוזיס ומדוע היא גורמת לשברים?
אוסטאופורוזיס היא הפרעת שלד כללית מאופיין בירידה במסת העצם והידרדרות של המיקרו-ארכיטקטורה של העצם. במילים אחרות, העצם מאבדת מצפיפות ואיכות פנימית, הופכת שבירה יותר ונוטה לשברים כתוצאה מטראומה קלה מאוד או אפילו מפעילויות יומיומיות.
אובדן עקביות זה נובע, בין היתר, מ- ירידה במלחי סידן ומינרלים אחרים המהווים חלק ממבנה העצם. התוצאה היא נטייה גדולה יותר לשברים, במיוחד בחוליות, בירכיים, בפרקי הידיים (רדיוס דיסטלי) ובעצם עצם הזרוע הפרוקסימלית, שהן הנקודות הפגיעות ביותר אצל אנשים עם עצמות שבירות.
באוכלוסייה הכללית, אוסטאופורוזיס מופיעה בתדירות גבוהה יותר ב נשים לאחר גיל המעבר וקשישיםעם זאת, זה יכול להשפיע גם על גברים בוגרים צעירים כאשר ישנם גורמי סיכון נוספים, כגון שימוש ממושך בקורטיקוסטרואידים או מחלות דלקתיות מסוימות.
נתוני השפעה: מגפה הולכת וגדלה ובלתי נראית ברובה
ההערכה היא שברחבי העולם שבר חוליה חדש מתרחש כל 22 שניותזה נותן מושג על היקף הבעיה. בספרד, בסביבות שנת 2010 הוערך כי היו כ-2,4 מיליון אנשים מעל גיל 50 עם אוסטאופורוזיס, רובם נשים, וכ-200.000 שברים חדשים מתרחשים מדי שנה, עם עלות שירותי בריאות של קרוב ל-3.000 מיליארד יורו.
תחזיות מצביעות על כך שאם לא יוגברו אמצעי המניעה, עד שנת 2025 תהיה עלייה של כ-40% בשכיחות השברים ועלייה של כ-30% בעלויות הישירות. תרחיש זה משקף בצורה מושלמת את השפעת האוכלוסייה המזדקנת ואורח חיים יושבני יותר ויותר.
מחקר שנערך בבית חולים שלישוני ספרדי הראה כי שברים בחוליות אוסטאופורוטיות (OVF) הם מייצגים כמעט אשפוז אחד בבית חולים ביום: בשנה בודדת, אשפוז עבור FVO נרשם כל 1,6 ימים. הגיל הממוצע של החולים היה 76 שנים, וכמעט שמונה מתוך עשר היו נשים.
יתר על כן, המחקר חשף עובדה מדאיגה: למרות שאחוז משמעותי מהמטופלים כבר סבל מהיסטוריה של שבריריות, רק כ-20% קיבלו טיפול ספציפי לאוסטאופורוזיס לפני האשפוז. במילים אחרות, חולים רבים בסיכון גבוה אינם מטופלים כראוי, מה שמגביר את הסבירות לשברים נוספים וסיבוכים חמורים.
גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס ושבריריות
הסבירות לפתח אוסטאופורוזיס ולסבול משבר הקשור למחלה זו תלויה בשילוב של גורמים אישיים, קליניים ואורח חייםחלקם בלתי נמנעים, כמו גיל, אך אחרים ניתנים לשינוי.
- גיל מתקדםמגיל 50-60, אובדן העצם מואץ, במיוחד אצל נשים לאחר גיל המעבר.
- מין נשי וגיל המעבר המוקדםהירידה החדה באסטרוגן במהלך גיל המעבר מפחיתה את ההגנה הטבעית של העצם, ואם גיל המעבר מגיע מוקדם מאוד הסיכון גדול אף יותר.
- מדד מסת גוף נמוך (אנשים רזים מאוד): קשור לעתודות עצם נמוכות יותר ולשבירות רבה יותר.
- אורח חיים יושבני ומיעוט פעילות גופניתחוסר בפעילות גופנית, במיוחד פעילות גופנית בעצימות בינונית או נושאת משקל, מקדם אובדן עצם.
- עישון וצריכת אלכוהול מופרזתשני ההרגלים מפריעים ליצירת העצם ומגבירים את הסיכון לשברים.
- היסטוריה אישית או משפחתית של שבר שבירותשבר אוסטאופורוטי קודם הוא אחד הגורמים המנבאים החזקים ביותר לשברים חדשים.
- שימוש ממושך בקורטיקוסטרואידים סיסטמיים (גלוקוקורטיקואידים): תרופות אלו מאיצות את ספיגת העצם ומפחיתות את היווצרות העצם החדשה.
- מחלות המקדמות אובדן עצםכגון דלקת מפרקים שגרונית, מחלות אנדוקריניות מסוימות, או הפרעות עיכול המעכבות את ספיגת הסידן וויטמין D.
גורם מרכזי, שלעתים קרובות מתעלמים ממנו, הוא הסיכון לנפילה. במקרים רבים, השבר מתרחש לאחר נפילה. נפילות קלות מגובה עצמילעיתים עקב אובדן שיווי משקל או מעידות קלות בבית. למעשה, במחקר בית החולים שהוזכר, יותר מ-70% מה-FVOs נבעו מנפילה מקרית וכ-17% ממאמץ יתר בינוני.
השברים הנפוצים ביותר עקב אוסטאופורוזיס
שברים אוסטאופורוטיים ידועים בשם שבריריות מכיוון שהם מופיעים עם טראומה מינימלית שלא תשבור עצם בריאה. למרות שהם יכולים להשפיע על עצמות רבות, ישנם כמה מקומות אופייניים שבהם מתרחשים רוב המקרים.
לאס שברים בחוליות אלו הן השכיחות ביותר. הן מתרחשות בעיקר באזורי בית החזה והמותן, בחלק הקדמי של גוף החוליה, וכתוצאה מכך נגרמות שברי טריז ידועים. אצל אנשים עם אוסטאופורוזיס מתקדם, הן יכולות להתרחש אפילו לאחר פעולה פשוטה כמו עיטוש או שיעול חזק.
יחד עם שברים בחוליות, שברים של עצם הירך הפרוקסימלית וירךאלה כוללים שברים ברדיוס הדיסטלי (שורש כף היד) ושברים בעצם עצם הזרוע הפרוקסימלית. כל אלה קשורים לנפילות באנרגיה נמוכה, בדרך כלל מאותו גובה כמו המטופל.
במקרה של שברים בחוליות, משמעותם חורגת הרבה מעבר לכאב הראשוני החריף. פציעות אלו עלולות להוביל ל... עיוות עמוד השדרה המתקדםאובדן גובה, קיפוזיס גבאלי ניכר, בעיות נשימה עקב קיבולת ריאות מופחתת, מגבלות תפקודיות חמורות ותמותה מוגברת. למעשה, שברים בחוליות קליניות מגבירים את הסיכון למוות פי שמונה, נתון דומה לתמותה המוגברת שנצפתה לאחר שבר בירך.
כיצד שברים בחוליות מתבטאים וכיצד הם מאובחנים
התסמין העיקרי של שבר חולייתי אוסטאופורוטי הוא כאב מקומי חריף ועוצמתי באזור עמוד השדרה בו התרחשה הפגיעה. זה בדרך כלל מופיע פתאום לאחר נפילה, מאמץ יתר, או אפילו ללא גורם ברור, ומחמיר עם תנועה, עמידה או הליכה, ומשתפר עם מנוחה.
שברים רבים עלולים להתעלם או להיחשב בטעות כאבי גב תחתון כרוניים לא ספציפייםבמיוחד כאשר הכאב בינוני ולא מבוצעת בדיקה ממוקדת. עם הזמן, הצטברות של מספר שברים בחוליות עלולה להוביל לאובדן גובה משמעותי ולעקמומיות בולטת מאוד של בית החזה.
כדי לאשר אותן, נעשה שימוש בבדיקות הדמיה שונות. באחת מהן צילום רנטגן צידי של עמוד השדרה ישנה ירידה בגובה גוף החוליה של יותר מ-20% בהשוואה לחוליות הסמוכות, דבר המצביע בבירור על שבר מעיכה או שבר טריז.
טומוגרפיה ממוחשבת (CT) מאפשרת הדמיה מפורטת יותר של המורפולוגיה של החוליה והערכה האם יש פגיעה בתעלת השדרה, דבר שימושי מאוד כאשר יש חשד למעורבות נוירולוגית או לחוסר יציבות. בינתיים, הדמיית תהודה מגנטית (MRI) זה עוזר להבחין בין שברים חדשים לשברים ישנים יותר, מכיוון שהוא מראה שינויים באותות העצם הקשורים לבצקת חריפה.
בנוסף לטכניקות הדמיה, הערכה של צפיפות המינרלים בעצם באמצעות דנסיטומטריה (DXA)יחד עם בדיקות דם ושתן, הוא משלים את חקר האוסטאופורוזיס ומאפשר הערכת הסיכון לשברים חדשים בכל מטופל.
השלכות על תפקוד ואיכות חיים
שברים כתוצאה מאוסטאופורוזיס אינם רק אירוע חד פעמי, אלא סדרה של בעיות קשורות. השלכות לטווח הבינוני והארוך בעלי השפעה מכרעת על חיי היומיום. כאב מתמשך, פחד מנפילה, קושי בהליכה או בביצוע משימות בסיסיות יוצרים בסופו של דבר תלות וצורך בעזרה בפעילויות היומיום.
בשברים מרובים בחוליות, עיוות מתקדם וקריסה של מספר חוליות עלולים להוביל ל... קיפוזיס גבאלי חמור זה משפיע על היציבה, הנשימה והאיזון. זה מגביר את הסבירות לנפילות נוספות ויוצר מעגל קסמים של שבר-נפילה-שבר. לא נדיר שיופיעו תסמיני דיכאון ואף בידוד חברתי עקב אובדן עצמאות.
איכות החיים הנתפסת על ידי העצמי יורדת באופן פרופורציונלי למספר השברים בחוליות המצטברות, ומספר מחקרים העריכו כי דפוס שברים זה קשור ל... קיצור תוחלת החיים של מספר שנים, בסביבות שש בכמה ניתוחים, במיוחד כאשר שברים אינם מטופלים או שהאוסטאופורוזיס הבסיסית אינה מטופלת מספיק.
מניעה: הרגלי חיים וגילוי מוקדם
המאבק בשברים הנפוצים ביותר הנגרמים על ידי אוסטאופורוזיס מתחיל הרבה לפני שהשבר הראשון מתרחש. באופן אידיאלי, רזרבת עצמות איתנה מילדות ונעוריםעם תזונה נכונה ופעילות גופנית סדירה, ולשמור על הרגלים אלה לאורך כל חיי הבוגרים.
תזונה עשירה ב סידן איכותי וחלבון בכמות מספקתאלה, יחד עם חשיפה מתונה לשמש להבטחת סינתזת ויטמין D, הם עמודי תווך חיוניים. חשוב לא פחות להימנע מהרגלים מזיקים כמו עישון או צריכת אלכוהול מופרזת, אשר פוגעים בבירור בבריאות העצם.
בנוגע לפעילות גופנית, הפעילויות הכרוכות בהן עומס על השלד ועבודת השרירים (הליכה מהירה, טיפוס במדרגות, תרגילי כוח מותאמים וכו') מסייעים בשמירה על צפיפות העצם ומשפרים את שיווי המשקל והכוח, שני גורמים מכריעים במניעת נפילות.
לרוע המזל, מודל העבודה והפנאי הנוכחי מעדיף אורח חיים יושבני יותר, עם שעות רבות של ישיבה ו... שימוש אינטנסיבי במסכיםאפילו בגילאים צעירים מאוד. דבר זה משפיע לרעה על בריאות עמוד השדרה והעצמות באופן כללי, ומגביר את הסיכון לאוסטאופורוזיס בשלב מוקדם.
בנוסף להרגלים, חשוב גם גילוי מוקדם אנשים הנמצאים בסיכון גבוה לשברים כוללים נשים לאחר גיל המעבר עם היסטוריה של שברים, מטופלות הנוטלות קורטיקוסטרואידים לתקופות ממושכות, קשישים רזים מאוד, או אלו עם גורמי סיכון מרובים. אצל אנשים אלו, יש להעריך את צפיפות העצם באמצעות DXA וליישם סולמות סיכון כדי לקבוע את הצורך בטיפול תרופתי.
טיפול תרופתי באוסטאופורוזיס עם סיכון גבוה לשברים
בכל החולים עם סיכון גבוה לשבר חולייתי אוסטאופורוטי (OVF)יש לשקול טיפול תרופתי באופן שיטתי, תמיד לאחר הערכה קלינית יסודית ובדיקות משלימות כגון בדיקות דם, סריקות צפיפות עצם או צילומי רנטגן. בחירת התרופה נקבעת באופן אינדיבידואלי, תוך התחשבות בגיל, מין, סוג שברים קודמים, צפיפות עצם, תפקוד כלייתי וגורמים קליניים אחרים.
באופן כללי, התרופות הזמינות מחולקות לשלוש קטגוריות עיקריות: חומרים נוגדי ספיגה (להפחית הרס עצם), תרופות חומרים יוצרי עצם או חומרים אנבוליים (לגרום ליצירת עצם חדשה) וטיפולים עם מנגנון פעולה כפולבנוסף, ישנן כמה אפשרויות עם שימוש מוגבל יותר, כגון קלציטונין בשלבים אקוטיים כואבים.
חשוב להבין שרוב ההנחיות ממליצות להתחיל עם תרופות נוגדות ספיגה אצל נשים רבות עם אוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר, תוך שמירת תרופות אנבוליות ותרופות כפולות עבור... מקרים של אוסטאופורוזיס חמורה או סיכון גבוה מאוד לשבריםאו במצבים בהם הטיפול הראשוני לא היה מספיק.
חומרים נוגדי ספיגה: האטת הרס עצם
בין התרופות נוגדות הספיגה, ה- ביספוספונטים (BF) אלו הן התאים הנפוצים ביותר מאז שנות ה-1980. מדובר באנלוגים סינתטיים של פירופוספט הנקשרים לגבישי אפטיט בעצם וחוסמים אנזים מפתח במסלול המבלונאט (סינתאז פרנסיל פירופוספט). זה מונע את הפרנילציה של חלבונים מסוימים ומאט את פעילותם של אוסטאוקלסטים, התאים האחראים על ספיגת העצם.
ניתן לתת ביספוספונטים על ידי דרך הפה או דרך הוורידספיגה דרך הפה מינימלית, לכן מומלץ ליטול אותם על קיבה ריקה עם כוס מי ברז, תוך הימנעות ממים מינרליים גבוהים שעלולים להפחית עוד יותר את הספיגה. הם מופרשים בעיקר דרך הכליות, לכן יש צורך לעקוב אחר תפקוד הכליות לפני ובמהלך הטיפול.
בין הביספוספונטים הנפוצים ביותר נמצאים ה- חומצה אלנדרונית (ALE)חומצה ריזדרונית (RIS), חומצה איבנדרונית (IBA) וחומצה זולדרונית (ZOL) הן בין התרופות נוגדות הדלקת. ALE ו-RIS מסומנות לטיפול באוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר אצל גברים ולאוסטאופורוזיס הנגרמת על ידי גלוקוקורטיקואידים. IBA משמש בעיקר למניעת שברים בחוליות, בעוד ש-ZOL הוא החזק ביותר, עם יעילות מוכחת באוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר, אצל גברים ובנגרמת על ידי גלוקוקורטיקואידים.
מחקרים קליניים הראו כי ALE יכול להפחית בערך אחד 50% משברים בחוליות, בירך ובאמה הדיסטלית בנשים עם אוסטאופורוזיס דנסיטומטרית או עם שבר קודם. RIS הוכח כמפחית שברים בחוליות ושברים שאינם בחוליות, ו-ZOL הראה ירידה בשכיחות שברים בחוליות ובירך של עד 70% ו-41%, בהתאמה, בנשים לאחר גיל המעבר, עם תוצאות דומות מאוד אצל גברים.
בנוגע לפרופיל הבטיחות, ביספוספונטים נסבלים היטב בדרך כלל, אך עלולים לגרום אי נוחות במערכת העיכול ובוושט כאשר הם ניתנים דרך הפה, במיוחד אם לא מקפידים על ההמלצות ליטול את הטבליה עם מים ולהשאיר אותה זקופה למשך זמן מה לאחר מכן. במתן תוך-ורידי, הם עלולים לגרום לתגובת פאזה חריפה חולפת עם חום וחולשה, היפוקלצמיה אצל אנשים בעלי נטייה, ובמקרים בודדים, לתגובות רגישות יתר או הפרעות קצב.
תופעות לוואי לא שכיחות אך רלוונטיות כוללות את נמק עצם של הלסת התחתונה ושבר עצם הירך לא טיפוסי, במיוחד לאחר טיפול ממושך. לכן, בדרך כלל מומלצת תקופת טיפול מינימלית של 4-5 שנים עבור ביספוספונטים דרך הפה וכ-3 שנים עבור ביספוספונטים תוך ורידיים, עם הערכה מחודשת לאחר מכן, ובמקרים מסוימים, תקופות של מנוחה טיפולית או "חופשות תרופתיות" עם ניטור תקופתי.
חומר נוגד ספיגה מרכזי נוסף הוא ה- דנוסומאב (Dmab), נוגדן חד שבטי מסוג IgG2 המכוון לליגנד RANKL, מולקולה החיונית להפעלה והישרדות של אוסטאוקלסטים. על ידי קשירה ל-RANKL, הוא מונע ממנו להיקשר לקולטן RANK שלו על פני תאים אלה, ובכך מאט את ספיגת העצם.
דנוסומאב מנוהל תת עורי כל שישה חודשים והוא מותנה עבור אוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר ובגברים בסיכון גבוה לשבריםהוכח כי הוא מפחית באופן משמעותי שברים בחוליות קליניות (עד 69% לאחר 3 שנים), כמו גם שברים שאינם בחוליות ושברים בירך. מטא-אנליזות הראו עלייה גדולה יותר בצפיפות המינרלים בעצם בעמוד השדרה ובירך בהשוואה לביספוספונטים לאחר 12 ו-24 חודשים, אם כי ההבדל בהפחתת השברים צנוע יותר.
היבט רלוונטי במיוחד של דנוסומאב הוא מה שנקרא אפקט ריבאונד לאחר הפסקה פתאומית של התרופה. עם הפסקת התרופה, יכולה להתרחש הפעלה מסיבית של אוסטאוקלסטים ו"אוסטאומורפים" שהצטברו, עם עלייה מהירה מאוד בשיפוץ העצם ועלייה ניכרת בסיכון לשברים מרובים בחוליות, אשר יכולים להשפיע על 10-11% מהחולים בטיפול ממושך.
מסיבה זו, כאשר מתחילים טיפול בדנוסומאב, מומלץ בדרך כלל לתחזק אותו לתקופה ארוכה (לפחות 5-10 שנים בהתאם לגיל ולפרופיל הסיכון) ואם מחליטים על הפסקת הטיפול, יש לבצע מעבר מבוקר לביספוספונטים חזקים דרך הפה או דרך הווריד (למשל, חומצה זולדרונית) כדי "לאטום" את ההשפעה ולמנוע ריבאונד שלילי זה. כמו עם ביספוספונטים, דווחו מקרים של אוסטאונקרוזיס של הלסת, שברים לא טיפוסיים בעצם הירך והיפוקלצמיה, אם כי הם נדירים יחסית.
טיפול הורמונלי ומווסתים סלקטיביים של קולטני אסטרוגן
ل אסטרוגנים יש להם השפעה ישירה על עיכוב ספיגת העצם ומסייעים בשמירה או הגברה קלה של צפיפות המינרלים בעצם, ובכך מפחיתים את הסיכון לשברים. במשך שנים, טיפול הורמונלי חלופי (HRT), המבוסס על אסטרוגנים בלבד או בשילוב עם פרוגסטין, היה טיפול קו ראשון סטנדרטי לאוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר.
עם הזמן, עם זאת, נמצא כי שימוש ממושך ב-HRT היה קשור ל- סיכון מוגבר לאירועים תרומבואמבולייםכמו כן נצפו אירועים קרדיווסקולריים ואירועים מוחיים, כמו גם עלייה בשכיחות סרטן השד. עם זאת, נצפתה ירידה בסיכון לשברים בירך ולסרטן המעי הגס, ולכן יש להעריך את מאזן התועלת-סיכון בזהירות רבה.
כיום, טיפול הורמונלי מיועד בעיקר ל... נשים לאחר גיל המעבר עם תסמינים וזומוטוריים חמורים (גלי חום, נדודי שינה, שינויים במצב הרוח) או תסמונת קלימקטרית משמעותית, ומומלץ להשתמש בו לתקופות קצרות, תוך התאמת המינון ומשך הזמן למינימום ההכרחי.
קבוצה קשורה היא ה- מודולטורים סלקטיביים של קולטני אסטרוגן (SERMs)תרופות אלו נקשרות לקולטן האסטרוגן ופועלות כאגוניסטים חלקיים או אנטגוניסטים בהתאם לרקמה. התרופות הנפוצות ביותר בשימוש ברפואה לטיפול באוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר הן רלוקסיפן ובאזדוקסיפן.
לרלוקסיפן יש השפעה אגוניסטית על העצם, ותורם ל... להפחית את ספיגת העצםעם זאת, הוא פועל כאנטגוניסט בשד וברחם, וכתוצאה מכך מופחת הסיכון לסרטן שד רגיש להורמונים. מחקרים הראו ירידה של עד 40% בשברים בחוליות לאחר שנתיים של טיפול ותועלת ברורה אצל נשים עם היסטוריה של שברים בהשוואה לפלצבו.
תרופה זו מסומנת עבור מניעה וטיפול באוסטאופורוזיס בחוליות אצל נשים לאחר גיל המעברעם זאת, השימוש בו מוגבל עקב הסיכון המוגבר לפקקת ורידים עמוקה ושבץ מוחי, ולכן יש לשקול זאת בזהירות אצל נשים עם היסטוריה של מחלת כלי דם.
לבאזדוקסיפן מנגנון פעולה דומה וניתן להשתמש בו כטיפול יחיד או בשילוב עם אסטרוגנים אצל נשים לאחר גיל המעבר. סיכון גבוה לשברים אשר גם הן מציגות תסמיני גיל המעבר משמעותיים. בשילוב, הוא נועד לטפל הן באוסטאופורוזיס והן בגלי חום, תוך מזעור הסיכון לשד ולרירית הרחם. הוא התווית נגד לנשים עם היסטוריה של מחלה תרומבואמבולית ורידית.
קלציטונין: השימוש בו מוגבל מאוד כיום.
La קלציטונין אנושי או סלמון זהו פפטיד בן 32 חומצות אמינו המיוצר בבלוטת התריס, אשר נקשר לאוסטאוקלסטים, ומעכב את ספיגת העצם. בשנות ה-1980 וה-1990 הוא אושר לטיפול באוסטאופורוזיס הן בדרכים פרנטרליות והן בדרכים בשאיפה.
מחקרים הראו ש ייצוב או עלייה קלה במסת עצם בחוליות קלציטונין הוכח כבעל השפעה חיובית במתן פרנטרלי ומפחית את הסיכון לשברים בחוליות עם הפורמולה בשאיפה, אם כי עוצמתו נמוכה בכ-40% מהצורה הפרנטרלית. יתר על כן, קלציטונין הראה השפעה משככת כאבים משמעותית בחולים עם שברים בחוליות חריפים כואבים.
עם זאת, השימוש בו באוסטאופורוזיס כרונית מוגבל מאוד כיום עקב זמינותן של חלופות יעילות ובטוחות הרבה יותר. הוא שמור בעיקר עבור מצבי FVO חריפים עם כאב עזבמיוחד כאשר זה קשור להיפרקלצמיה, ובמקרים מסוימים של תסמונת כאב אזורית מורכבת במהלך השבועות הראשונים לטיפול.
פורמולת תרסיס לאף הוצאה מהשוק בספרד לאחר שנצפה סיכון מוגבר אפשרי לסרטן הערמונית, דבר שתרם עוד יותר להפחתת השימוש בו בפרקטיקה הקלינית השגרתית.
חומרים אוסטאופורמטיביים: מגרים היווצרות עצם חדשה
תרופות יוצרות עצם או אנבוליות משמשות, מעל הכל, ב... אוסטאופורוזיס קשה עם סיכון גבוה מאוד לשברים או בחולים שכבר סבלו משברים מרובים למרות שעברו טיפול נוגד ספיגה. מטרתו העיקרית היא לקדם היווצרות עצם חדשה, להגדיל את צפיפות המינרלים ואת החוזק המכני.
La טריפארטיד זהו הפרגמנט הפעיל 1-34 של הורמון פרתירואיד אנושי (PTH). כאשר הוא מנוהל לסירוגין באופן תת עורי, הוא מגרה ישירות אוסטאובלסטים, מגביר את הספיגה החוזרת של סידן בכליות ואת הפרשת הפוספט, ומשפר את ספיגת הסידן במעיים, אשר יחד מקדמים השפעה אנבולית ניכרת על השלד.
הוא משמש במינון של 20 מיקרוגרם ליום למשך 24 חודשים לכל היותר והוא מותנה ב... נשים וגברים לאחר גיל המעבר בסיכון גבוה לשבריםכמו גם באוסטאופורוזיס הקשורה לטיפול ממושך בגלוקוקורטיקואידים. הוכח כי הוא מפחית באופן משמעותי שברים בחוליות ושברים שאינם בחוליות, ועשוי גם להפחית את הסיכון לשברים בירך, אם כי יש צורך במחקרים נוספים כדי לאשר זאת באופן מלא.
בהשוואה לביספוספונטים כגון חומצה אלנדרונית או ריזדרונית, טריפאראטיד משיג עלייה משמעותית בצפיפות העצם בעמוד השדרה והפחתה משמעותית יותר ב-FVO בקבוצות חולים מסוימות. לאחר השלמת מחזור 24 החודשים, מומלץ לעבור לתרופה נוגדת ספיגה כדי לחזק ולשמר את עליות הצפיפות שהושגו בטיפול אנבולי.
תופעות הלוואי הנפוצות ביותר של טריפאראטיד כוללות היפרקלצמיה קלה, בחילות, סחרחורת, כאבי ראש והתכווצויות ברגליים. מחקרים במכרסמים הראו שכיחות מוגברת של אוסטאוסרקומות, אך ממצאים אלה הם לא שוכפלו בבני אדםעם זאת, לא מומלץ לחולים עם אי ספיקת כליות כרונית חמורה, גידולים בעצמות או גידולים גרורתיים, או שקיבלו בעבר טיפולי הקרנות לעצמות.
לאחרונה, הופיעו הדברים הבאים: אבלופאראטיד, פפטיד סינתטי אנלוגי לפפטיד הקשור ל-PTH (PTHrP), בעל השפעה אנבולית דומה לטריפארטיד אך עם סלקטיביות גדולה יותר לקולטן PTH1. הוא ניתן תת עורי במינון של 80 מיקרוגרם ליום למשך 18 חודשים.
בניסויים קליניים היא השיגה הפחתה של 86% בשברים בחוליות וירידה של 43% בשברים שאינם בחוליות בהשוואה לפלצבו לאחר 18 חודשים. הוא אושר על ידי סוכנות התרופות האירופית וכבר זמין בספרד, ומספק אפשרות נוספת לחולים עם אוסטאופורוזיס חמורה מאוד.
רומוסוזומאב: תרופה בעלת פעולה כפולה (אנבולית ונוגדת ספיגה)
El רומוסוזומאב (RMZ) רומוזוזומאב הוא נוגדן חד שבטי מסוג IgG2 שעבר הומאניזציה, המכוון נגד סקלרוסטין, חלבון המיוצר על ידי אוסטאוציטים ופועל כאנטגוניסט של מסלול Wnt, מסלול מפתח בוויסות שיפוץ העצם. על ידי עיכוב סקלרוסטין, רומוזוזומאב מגרה את הפעילות האוסטאובלסטית (יצירת עצם) ובמקביל מפחית את הספיגה, ולכן נחשב לחומר בעל פעולה כפולה.
הוא ניתן באמצעות שתי זריקות תת עוריות של 105 מ"ג באותו יום, בסך הכל 210 מ"ג לחודש, למשך 12 חודשים לכל היותר. לאחר השלמת מחזור זה, חיוני להתחיל טיפול טיפול תחזוקתי אנטי-ספיגה (לדוגמה, ביספוספונטים או דנוסומאב) כדי לחזק את עליית מסת העצם ולהאריך את ההגנה מפני שברים.
מחקרים הראו שרומוזוזומאב יכול להפחית בערך סיכון יחסי של 73% לשברים חדשים בחוליות לאחר 24 חודשים לעומת פלצבו (כולל שלב המעבר לתרופה נוגדת ספיגה אחרת). תועדה גם ירידה של 37% בשברים קליניים (חולייתיים ולא חולייתיים) לאחר 12 חודשים בהשוואה לפלצבו.
בהשוואות ראש בראש, רומוסוזומאב השיג עליות גדולות יותר בצפיפות המינרלים בעצם בהשוואה לטריפאראטיד וחומצה אלנדרונית בעמוד השדרה המותני ובעצם הירך. בהשוואה לחומצה אלנדרונית, היא הפחיתה את הסיכון לשברים בחוליות ב-37% לאחר 12 חודשים, ולאחר המעבר מרומוסוזומאב לחומצה אלנדרונית, נצפתה ירידה של 48% בשברים בחוליות לאחר 24 חודשים, כמו גם 19% פחות שברים שאינם בחוליות ו-38% פחות שברים בירך בהשוואה לחומצה זולדרונית בכמה ניתוחים.
רומוסוזומאב מסומן ב נשים לאחר גיל המעבר עם אוסטאופורוזיס חמורה וסיכון גבוה מאוד לשברים, וחלק מההנחיות ממליצות עליו כטיפול ראשוני במקרים קיצוניים אלה. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר שלו הן קלות (דלקת אף ולוע, תגובות עור מקומיות, היפוקלצמיה), וגם אוסטאונקרוזיס של הלסת ושברים לא טיפוסיים בעצם הירך תוארו, אם כי באופן ספורדי.
נקודה אחת שיש לקחת בחשבון היא שמחקרים מסוימים זיהו עלייה קלה באירועים קרדיווסקולריים בחולים שטופלו ברומוסוזומאב בהשוואה לתרופות אחרות, ההשפעות לא היו שונות באופן משמעותי, בעוד שבניסויים אחרים, כמו מחקר FRAME עם יותר מ-7.000 נשים לאחר גיל המעבר, לא נצפו הבדלים משמעותיים בהשוואה לפלצבו. נכון לעכשיו, מידע המוצר ממליץ לא להשתמש בו בחולים עם היסטוריה חדשה של אוטם שריר הלב או שבץ מוחי.
אסטרטגיות טיפול סדרתיות ומשולבות
בפרקטיקה הקלינית, הטיפול ארוך הטווח באוסטאופורוזיס דורש בדרך כלל שינויים בטיפול ואסטרטגיות עוקבות כדי לייעל את התוצאות, למזער תופעות לוואי ולהתאים את המטופל להתקדמותו. טיפול סדרתי כרוך במתן תרופות בעלות מנגנוני פעולה שונים ברצף, בעוד שטיפול משולב כרוך בשימוש בו-זמני בשתי תרופות שונות.
מצב נפוץ הוא של מטופל שעובר טיפול ב- דנוסומאב שזקוק לתרופה אנבולית עקב תגובה לא מספקת או שבר חדש. במקרים אלה, הפסקה פתאומית של דנוסומאב אינה מומלצת עקב הסיכון לריבאונד; במקום זאת, מומלץ להמשיך את הטיפול ולהוסיף טריפרטייד. מחקרים כמו DATA הראו כי השילוב של דנוסומאב וטריפרטייד מגביר את צפיפות המינרלים של העצם (BMD) בעמוד השדרה יותר מכל תרופה בנפרד, מבלי להגביר משמעותית את תופעות הלוואי.
שיטה נפוצה נוספת היא טיפול סטרואיד אנבולי ולאחר מכן סטרואיד נוגד ספיגהלדוגמה, לאחר השלמת טיפול בטריפאראטיד או רומוסוזומאב, מתחילים טיפול בביספוספונט או דנוסומאב כדי לשמר או אף לשפר את צפיפות העצם המושגת ולייצב את הסיכון לשברים. טיפול זה הראה תוצאות חיוביות מאוד מבחינת שימור מסת העצם בעמוד השדרה ובירך.
כמו כן, נשקלת אפשרות של מעבר בין תרופות נוגדות ספיגה, כגון מעבר מביספוספונט פומי לביספוספונט תוך ורידי חזק יותר, או מביספוספונט לדנוסומאב, בהתאם לתגובה המתקבלת ולמאפייני המטופל. במקרה הספציפי של מעבר ל... דנוסומאב, ביספוספונטבדרך כלל מומלץ לבחור בחומצה זולדרונית או בחומצה שבר חזקה אחרת כטיפול "סגור", במיוחד אם המטופל מטופל בדנוסומאב יותר מ-2,5 שנים או שקיים סיכון גבוה לשברים.
טיפול משולב שמור בדרך כלל עבור אוסטאופורוזיס קשה מאוד עם סיכון גבוה במקרים של שבר, שילוב של מוצרים כמו טריפרטייד ודנוסומאב מוצדק. מטא-אנליזות שהשוות שילוב זה עם טיפול יחיד מצאו עלייה גדולה יותר בצפיפות המינרלית של העצם בעמוד השדרה ללא עלייה ניכרת בתופעות הלוואי, אם כי הניסיון ארוך הטווח עדיין מוגבל.
בסך הכל, תכנון הטיפול, משך הטיפול בכל תרופה, מעברים אפשריים ביניהן וההתוויה לשילובים צריכים להיבחן תמיד באופן אינדיבידואלי, תוך מעקב צמוד אחר צפיפות העצם, היסטוריית השברים ותופעות לוואי אפשריות.
המציאות הנוכחית היא ש שברים בחוליות, בירך, בשורש כף היד ובעצם הזרוע עקב אוסטאופורוזיס הם יוצרים מגפה שקטה שמתפתחת לצד הזדקנות האוכלוסייה ואורח חיים יושבני יותר ויותר, אך יש לנו מגוון רחב של אפשרויות טיפוליות ואסטרטגיות מניעה יעילות. אבחון מוקדם, תיקון גורמי סיכון, שימוש מושכל בתרופות נוגדות ספיגה, אנבוליות ותרופות בעלות פעולה כפולה, ומעקב מובנה מאפשרים לנו להפחית משמעותית את מספר השברים, לשפר את איכות החיים ולמנוע חלק ניכר מהתחלואה והתמותה הקשורות לאוסטאופורוזיס.